Die betroffene Hand, die man einfach vergisst: Was CIMT nach dem Schlaganfall wirklich leistet

Constraint-Induced Movement Therapy, oder: Warum man den gesunden Arm festbindet, damit der kranke arbeitet

Das mit den Studien zur Schlaganfallrehabilitation macht mir gerade richtig Spaß. Was hat mir damals nach meinem Schlaganfall richtig geholfen, wieder auf die Beine zu kommen? Oder ist das Wie eigentlich nicht so entscheidend wie das Wie häufig?

In meiner Reha hatte ich rund fünf Monate lang CIMT, und zwar in abgeschwächter Form: eine Stunde am Tag, in einer kleinen Gruppe fünf Tage die Woche jeweils eine Stunde. Festgebunden wurde dabei nichts. Stattdessen erinnerte mich meine Therapeutin Anke immer wieder daran, den rechten Arm zu benutzen. Das klingt harmlos, entspricht aber dem Kern des Verfahrens. Was steckt dahinter, und was sagt die Forschung dazu?

Wer nach einem Schlaganfall eine betroffene Hand hat, entwickelt rasch eine Strategie: Man nimmt die andere. Das ist bequem, schnell und vernünftig. Es ist auch genau das Problem.

Ein Affe, ein Skandal, eine Idee

Der Verhaltensneurowissenschaftler Edward Taub beobachtete schon in den 1960er- und 1970er-Jahren an Affen, dass ein Arm, dessen Nervenversorgung durchtrennt wurde, nicht nur wegen der Schädigung unbenutzt blieb. Die Tiere hatten gelernt, ihn nicht mehr zu gebrauchen. Zwang man sie, den betroffenen Arm einzusetzen, kehrte Funktion zurück. Taub nannte das gelernten Nichtgebrauch („learned non-use“).

Die Versuche in Silver Spring (Maryland, 1981) machten ihn bekannt, aber nicht nur im positiven Sinn: Sie lösten einen der großen Tierschutzskandale der amerikanischen Wissenschaftsgeschichte aus. Taub wurde angezeigt, die Verurteilungen wurden später aufgehoben. Wissenschaftlich blieb ein früher Hinweis darauf, dass das Gehirn sich umorganisieren kann, lange bevor das Wort Neuroplastizität in jeder Reha Verwendung fand.

Das Prinzip

Die Übertragung auf den Menschen ist relativ einfach:

• Die gesunde Hand wird den größten Teil der Wachzeit ruhiggestellt, etwa mit einem Handschuh oder einer Schiene.
• Die betroffene Hand trainiert intensiv, klassisch rund zwei Wochen lang bis zu sechs Stunden täglich.
• Die Aufgaben werden schrittweise schwieriger („Shaping“): erst größere Gegenstände greifen, dann kleinere, dann Alltagshandlungen.

Voraussetzung ist ein Mindestmaß an Restbeweglichkeit, vor allem in Handgelenk und Fingern. Wer gar nichts bewegen kann, ist für CIMT nicht der Kandidat.

Es gibt abgeschwächte Varianten (modifizierte CIMT) mit weniger Stunden. Sie sind im Alltag eher machbar, weil die klassische Form viel verlangt: von den Betroffenen, von den Therapeuten und von der Organisation.

Ausparken

Was die Studien sagen

Die bekannteste Studie ist EXCITE, 2006 im Fachblatt JAMA erschienen. Sie untersuchte Patientinnen und Patienten drei bis neun Monate nach dem Schlaganfall und fand deutliche Verbesserungen der Armfunktion gegenüber der Vergleichsgruppe. Das hat dem Verfahren viel Aufmerksamkeit verschafft.

Der längerfristige Blick auf die Gesamtlage fällt jedoch vorsichtiger aus. Der Cochrane-Review von 2015 wertete 42 Studien mit insgesamt 1.453 Teilnehmern aus. Das Ergebnis in groben Zügen:

• Bei der Armbewegung schnitt CIMT besser ab als Vergleichsbehandlungen oder keine Behandlung.
• Die Qualität der Belege wurde für die Alltagsbewältigung (Behinderung) als niedrig, für die tatsächliche Nutzung des Arms als sehr niedrig eingestuft.
• Die meisten Studien waren klein, im Mittel rund 29 Teilnehmer, ein Verzerrungsrisiko durch kleine Studien lässt sich nicht ausschließen.

Schon ein früheres Update (Corbetta und Kollegen, 2010) hatte gezeigt, wie der Effekt mit jeder neuen Studie Richtung null wanderte. Eine ältere Cochrane-Fassung hatte noch berichtet, dass sich die Verbesserung im Alltag nach sechs Monaten nicht belegen ließ.

Die unbequeme Frage: Ist es das Ruhigstellen oder der Fleiß?

Wenn die Vergleichsgruppe weniger übt als die CIMT-Gruppe, wirkt vielleicht gar nicht die Ruhigstellung, sondern die Trainingsmenge. Habe ich einfach das Richtige gemacht als ich mich der CIMT Gruppe zuteilen ließ und hatte einfach eine Stunde mehr Therapie täglich.

Mehrere Studien deuten darauf hin: Intensives, aufgabenorientiertes Training bringt viel von dem, was CIMT bringt, auch ohne Handschuh. Das war ja auch bei mir der Fall. Mein Arm war ja nicht festgebunden, sondern die Therapeutin passte lediglich auf die Verwendung gezielt auf.

Das ist kein Grund, CIMT abzutun. Aber es verschiebt die Botschaft: Nicht der festgebundene Arm heilt, sondern der Zwang, die betroffene Hand tausendfach zu benutzen.

Kritik kommt auch aus dem eigenen Lager: Steven Wolf, der die EXCITE-Studie leitete, fragte 2007 selbst, ob man nicht „too smitten with the mitten“ sei, also zu vernarrt in den Handschuh, und ob jeder Nichtgebrauch wirklich erlernt ist. Dazu kommt der Alltag: Der hohe Aufwand an Personal, Zeit und Mitarbeit gilt als Hauptgrund, warum CIMT in der Praxis selten angeboten wird.

Was ich mitnehme

Meine eigene Variante war die milde: Erinnerung statt Fessel. Ob die Stunde täglich oder der stete Hinweis der Therapeutin mehr bewirkt hat, lässt sich im Einzelfall nicht trennen. Der Erfolg gibt uns einfach Recht.

Wer von CIMT hört, sollte drei Dinge wissen:

1. Fragen lohnt sich. CIMT oder eine modifizierte Form ist nicht überall verfügbar. Ob ein Angebot besteht, lässt sich bei Neurologie, Ergotherapie oder Reha-Einrichtung erfragen.
2. Die Dosis zählt. Ob mit oder ohne Handschuh: Wer die betroffene Hand viel und gezielt einsetzt, tut ihr etwas Gutes.
3. Erwartungen dämpfen, aber nicht streichen. Die Studienlage ist dünner, als die Begeisterung rund um EXCITE vermuten lässt.

Was die Zukunft angeht: Robotik, Sensorik und digitale Trainingssysteme können das, was CIMT mühsam per Handschuh und Therapeutenstunden erzwingt, möglicherweise besser skalieren.

Wie auch immer, Für die beständige geduldige Hilfe meiner Therapeutin darf ich mich mit dem Zitat aus der Wochenshow bedanken.

Danke Anke

Quellen

• Corbetta D, Sirtori V, Castellini G, Moja L, Gatti R: Constraint-induced movement therapy for upper extremities in people with stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 10, CD004433.
• Corbetta D, Sirtori V, Moja L, Gatti R: Constraint-induced movement therapy in stroke patients: systematic review and meta-analysis. Eur J Phys Rehabil Med 2010;46(4):537–544.
• Wolf SL et al.: Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke (EXCITE). JAMA 2006.
• Wolf SL: Revisiting constraint-induced movement therapy: are we too smitten with the mitten? Is all nonuse „learned“? and other quandaries. Phys Ther 2007;87(9):1212–1223.
• Boyd LA, Walker MF: Critique of home constraint-induced movement therapy trial. Stroke 2016;47(7):1960–1961.

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