Roboter statt Therapeut in der Schlaganfallrehabilitation? Was die RATULS-Studie zeigt

Robotergestützte Armtherapie klingt nach Zukunft: Ein Gerät führt den gelähmten Arm, immer wieder, geduldig, ohne zu ermüden. Doch hilft das wirklich mehr als gute konventionelle Therapie? Eine große britische Studie hat genau das untersucht. Ihre Antwort fällt nüchterner aus, als viele erwarten.

Warum diese Studie nötig war

Rund 80 % der Menschen mit Schlaganfall erleben einen Verlust der Armfunktion. Alltägliches wie Waschen oder Anziehen wird dadurch schwierig. Die Forschung weiß: Sehr viele Wiederholungen von Aufgabenübungen (über 20 Stunden zusätzlich) fördern die Erholung. Roboter können diese Wiederholungen liefern.

Ein Cochrane-Review von 2018 (45 Studien, 1.619 Teilnehmende) fand dann auch Verbesserungen bei Armfunktion und Alltagsaktivitäten. Allerdings waren die Studien meist klein, die Qualität der Evidenz eher niedrig, und die Vergleichsgruppen oft nicht gleich intensiv therapiert.

Zur Klärung brauchte eine große, sauber geplante Studie. Das war RATULS (Robot Assisted Training for the Upper Limb after Stroke).

So war die Studie aufgebaut

• Art: randomisierte kontrollierte, pragmatische Multicenter-Studie an vier Zentren des britischen NHS, 2014 bis 2018
• Teilnehmende: 770 Erwachsene (Durchschnittsalter 61) mit mäßiger oder schwerer Armbeeinträchtigung, zwischen 1 Woche und 5 Jahren nach dem ersten Schlaganfall
• Drei Gruppen (zufällig im Verhältnis 1:1:1 zugeteilt): Robotertraining mit dem „MIT-Manus Robotic Gym“ (257 Personen), erweitertes konventionelles Armtraining, kurz EULT, mit wiederholtem Üben von Alltagsaufgaben (259) und übliche Versorgung (254)
• Dosis: Robotertraining und EULT jeweils 45 Minuten, dreimal pro Woche, 12 Wochen lang, zusätzlich zur üblichen Versorgung. Beide Therapiegruppen waren also bewusst gleich intensiv.
• Hauptzielgröße: Erfolg im Action Research Arm Test (ARAT) nach 3 Monaten. Der ARAT prüft Greifen, Halten, Pinzettengriff und Grobbewegung und reicht von 0 (keine Bewegung) bis 57 (normale Funktion). Was als „Erfolg“ zählte, hing vom Ausgangswert ab, etwa 3 Punkte Verbesserung bei sehr schwacher Funktion bis 6 Punkte bei besserer.
• Verblindung: Die Auswertenden wussten nicht, wer welche Therapie bekam. Teilnehmende und Therapeuten wussten es natürlich.

Was die Studie gezeigt hat

Zuerst die einfachen Zahlen: Einen Behandlungserfolg im Armtest (ARAT) erreichten

• 44 % in der Robotergruppe (103 von 232 Personen),
• 50 % in der Gruppe mit erweitertem konventionellem Training, kurz EULT (118 von 234),
• 42 % in der Gruppe mit üblicher Versorgung (85 von 203).

Auf den ersten Blick sieht das nach einem Vorsprung für EULT aus. Doch ein Unterschied in der Stichprobe kann auch Zufall sein. Deshalb arbeiten Studien mit einer Kennzahl, die du in Fachartikeln ständig siehst: dem Chancenverhältnis (englisch Odds Ratio, in der Studie „aOR“).

Das Chancenverhältnis, einfach verständlich

Stell dir vor, du vergleichst zwei Gruppen mit je 100 Menschen. In der Gruppe mit üblicher Versorgung haben es rund 42 geschafft und 58 nicht. In der Robotergruppe haben es rund 44 geschafft und 56 nicht. Das Chancenverhältnis fragt: Wie verhalten sich diese beiden „Erfolg-zu-Misserfolg“-Verhältnisse zueinander? Das Ergebnis liest du so:

• 1,0 bedeutet: Die Chancen sind in beiden Gruppen gleich. Die Therapie bringt keinen Unterschied.
• Über 1,0 bedeutet: Die Chancen auf Erfolg sind in der Therapiegruppe höher.
• Unter 1,0 bedeutet: Die Chancen sind dort niedriger.

Das Wort „adjustiert“ (das „a“ in aOR) heißt nur, dass die Forschenden vorher Unterschiede zwischen den Gruppen herausgerechnet haben, etwa wie stark der Arm zu Beginn betroffen war. So wird der Vergleich fairer.

Wichtig: Das Chancenverhältnis ist nicht dasselbe wie „so viel Prozent mehr Erfolg“. Es ist ein Maß, das sich Statistiker für den Vergleich ausgedacht haben. Du musst nur wissen: Die 1,0 ist die Nulllinie.

Und was ist mit der Unsicherheit?

Jede Studie misst nur einen Ausschnitt der Wirklichkeit. Deshalb gehört zu jeder Zahl ein Vertrauensbereich (Konfidenzintervall, KI). Er zeigt, in welchem Bereich der wahre Wert vermutlich liegt. Je enger, desto verlässlicher. Die Faustregel für Laien: Liegt die 1,0 mitten im Vertrauensbereich, ist der Unterschied nicht gesichert. Dann könnte die Therapie besser, genauso gut oder sogar schlechter sein als die Vergleichsbehandlung.

Die Ergebnisse von RATULS einfach erklärt

Vergleich	Chancenverhältnis	Vertrauensbereich	Was das heißt
Roboter gegen übliche Versorgung	1,17	0,70 bis 1,96	rechnerisch minimal besser, aber nicht gesichert
EULT gegen übliche Versorgung	1,51	0,90 bis 2,51	etwas deutlicher, aber ebenfalls nicht gesichert
Roboter gegen EULT	0,78	0,48 bis 1,27	kein belegter Unterschied

Bei allen drei Vergleichen liegt die 1,0 im Vertrauensbereich. Genau deshalb schreiben die Autoren: Weder das Robotertraining noch das erweiterte konventionelle Training hat die Armfunktion nachweislich stärker verbessert als die übliche Versorgung, und zwischen Roboter und konventionellem Training gab es keinen belegten Unterschied.

Beim Roboter reicht der Bereich von 0,70 (etwas schlechtere Chancen) bis 1,96 (fast doppelt so gute Chancen). Die Studie kann also beides nicht ausschließen. Sie kann nur sagen: Ein großer, klarer Vorteil ist nicht erkennbar.

Vielleicht passt aber auch nicht jede Art von Rehabilitation zu jedem Patienten. Ich bin IT Mann und Technik motiviert mich sehr. Vielleicht hat deshalb die Robotertherapie so gut bei mir gewirkt?

Roboter-Rehabilitation vs. konventionelle Therapie, meine Meinung fällt klar aus

Zwei weitere Ergebnisse: Alle drei Gruppen verbesserten sich nach drei Monaten, nur eben ähnlich stark. Beim Score für Alltagsaktivitäten schnitt EULT nach drei Monaten besser ab als das Robotertraining.

Ein Blick auf die Kosten

Dazu kommen die Kosten: Im Schnitt 5.387 £ pro Person für das Robotertraining, 4.451 £ für EULT und 3.785 £ für die übliche Versorgung. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse traten in den Therapiegruppen häufiger auf (15 % Roboter, 13 % EULT, 8 % übliche Versorgung), keines davon war der Therapie zuzuschreiben.

Was die Studie nicht gezeigt hat

• Sie zeigt nicht, dass Robotik nutzlos ist. Die Autoren sprechen von diesem Training in der in der Studie angewandten Form. Getestet wurde lediglich ein Gerät, ein Protokoll, ein Zeitfenster.
• Sie sagt wenig über leichtere Lähmungen. Eingeschlossen waren Menschen mit mäßiger bis schwerer Einschränkung. Das NIHR-Summary hält es für möglich, dass bestimmte Untergruppen, etwa mit milderer Schwäche, profitieren. Auch der beste Zeitpunkt in der Erholungsphase ist offen.
• Sie sagt nichts gegen das Üben. Alle Gruppen wurden besser. Dass auch das erweiterte konventionelle Programm nicht klar besser abschnitt als die übliche Versorgung, kann auch daran liegen, dass „übliche Versorgung“ nicht für alle Patienten gleich aussah.
• Sie betrifft den Arm. Aussagen zu Gangrobotik lassen sich daraus nicht ableiten.

Mein Fazit

Der Roboter ist kein Wundermittel, aber auch kein Irrweg. Entscheidend scheint weniger die Maschine zu sein als die Menge sinnvoller, alltagsnaher Wiederholungen.

Wer Robotertraining angeboten bekommt, kann es als sinnvolle Ergänzung nutzen. Man sollte nur nicht erwarten, dass es konventionelle Therapie ersetzt oder automatisch übertrifft. Wichtig, die NICE-Leitlinie setzt auf Regelmäßigkeit, mindestens 45 Minuten geeigneter Therapie an mindestens fünf Tagen pro Woche. Ich hatte neben der Robotertherapie noch täglich Taubsches Training.

Ehrlich gesagt kann ich solche medizinischen Studien ohne Hilfe nicht eigenständig lesen und die Aussagen interpretieren. Schon gar nicht, wenn diese auf englisch verfasst wurden. Daher hat mir in diesem Fall die KI von Claude geholfen. Ich lasse mir dann immer zusätzlich ein kleines Glossar der Fachbegriffe erstellen. Habt ihr Erfahrungen mit Robotertherapie gemacht? Hinterlasst gerne einen Kommentar.

Kleines Glossar

• Randomisiert: Die Teilnehmenden wurden per Zufall den Gruppen zugeteilt. So sind die Gruppen vergleichbar, und Unterschiede lassen sich der Therapie zuschreiben.
• Pragmatische Studie: Sie findet unter möglichst alltäglichen Bedingungen statt, nicht unter streng kontrollierten Laborbedingungen.
• Intention-to-treat: Alle werden in der Gruppe ausgewertet, der sie zugelost wurden, auch wenn sie die Therapie abgebrochen haben. Das verhindert beschönigte Ergebnisse.
• EULT (Enhanced Upper Limb Therapy): das erweiterte konventionelle Armtraining mit wiederholtem Üben von Alltagsaufgaben.
• ARAT (Action Research Arm Test): Test der Armfunktion mit Punkten von 0 bis 57.
• aOR (adjustierte Odds Ratio): bereinigtes Chancenverhältnis, siehe oben.
• KI (Konfidenzintervall): Vertrauensbereich, in dem der wahre Wert mit hoher Wahrscheinlichkeit liegt.
• QALY (qualitätskorrigiertes Lebensjahr): Maß für den Gesundheitsgewinn, das Lebenszeit und Lebensqualität verbindet. Es dient dazu, Kosten und Nutzen einer Behandlung zu vergleichen.

Quellen

1. Rodgers H, Bosomworth H, Krebs HI, et al.: Robot assisted training for the upper limb after stroke (RATULS): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet 2019. doi:10.1016/S0140-6736(19)31055-4. Open Access: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6620612/
2. NIHR Evidence: Robot-assisted training offers little useful improvement in severe arm weakness and function after stroke (verständliche Zusammenfassung, 06.08.2019): https://evidence.nihr.ac.uk/?p=39189
3. Rodgers H, et al.: RATULS: study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2017: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5520386
4. Mehrholz J, Pohl M, Platz T, et al.: Electromechanical and robot-assisted arm training for improving activities of daily living, arm function, and arm muscle strength after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2018;(9):CD006876. doi:10.1002/14651858.CD006876.pub3
5. NICE: Stroke rehabilitation in adults (CG162), 2013: https://www.nice.org.uk/guidance/cg162/chapter/1-Recommendations

Hinweis: Das NIHR-Summary stammt von 2019. Neuere Studien können inzwischen erschienen sein.

Foto von Cansu Hangül